東京警察病院脳神経外科

脳梗塞急性期の治療について
「早期に治療をすることで予後を改善できることがあります」

脳梗塞の治療は発症してからすぐに行う治療（急性期治療）とある程度時間が経過してからの再発予防の治療（慢性期治療）に分けて考える必要があります。急性期の治療に関しては、以前は進行を予防する程度の治療しかできませんでしたが、近年の医学の発達によってアルテプラーゼといった薬剤による血栓溶解療法と血管内治療による血栓回収療法が可能となりました。前者は発症から4.5時間以内で、出血傾向などの禁忌事項にあたらなければ施行可能です。後者は発症から6時間以内にアルテプラーゼを含む内科的治療に追加して施行することが推奨されております。また発症から６時間を超えた患者さんでも、病状によっては16時間以内に血栓溶解療法を行うことが勧められており、さらに発症から16~24時間の患者さんでも病状によっては血栓溶解療法を行うことが妥当とされております（脳卒中ガイドライン2021より）。いずれの治療も血管の詰まりをなおして脳梗塞になることを防ぐことを目的とします。発症から治療開始の時間が早いほど良好な結果となることがわかっておりますが、出血性の合併症のリスクが高いと見込まれる場合は施行できないこともあります。個別の状態に応じて判断をする必要があるため、詳細は担当医にお聞きください。
東京警察病院脳卒中センターでは24時間365日アルテプラーゼによる血栓溶解療法と血管内治療による血栓回収療法が可能です。

脳梗塞慢性期の治療（再発予防）について
「再発予防は各病態に基づいて内科的治療と外科的治療を行います」

慢性期の治療の目的は、脳梗塞の再発予防です。脳梗塞の再発を予防するためには、脳梗塞に至った原因を突き止めて（病態の把握）対処をする必要がありますが、いずれの病態においても高血圧、高脂血症、糖尿病、メタボリック症候群等の生活習慣病の管理・治療は重要です。
先ほど説明した脳梗塞の3タイプのうちどのタイプに当てはまるかが判明したら、生活習慣病の治療に加え、それぞれのタイプに最適な再発予防の治療を行います。再発予防の治療方法には大きく分けて薬による内科的治療方法と、手術による外科的治療方法があります。外科的治療は、内科的治療のみでは再発予防の効果が十分ではない時に行われるものです。以下でそれぞれの病態に応じた再発予防の方法を説明します。
① ラクナ梗塞：
ラクナ梗塞は高血圧が脳の細い血管に負担をかけることで血管が変性し、最終的に血管が詰まることで発症しますが、この血管変性は血管が詰まるだけではなく血管を破る（すなわち脳出血）ことにも関与していることが判明してきました。そのため再発予防には、アテローム血栓性脳梗塞と同様に抗血小板薬（血液サラサラ）を使用しますが、抗血小板薬の投与によって脳出血のリスクを助長する可能性がありますので、出血合併症の少ない抗血小板薬の選択（具体的にはシロスタゾールを使用することが多い）と血圧の管理が重要となります。このタイプの脳梗塞では、再発予防は薬によるものが主体であり、手術を必要とすることはありません。
② アテローム血栓性脳梗塞：
頭や首の太い血管の内側にコレステロールなどの脂肪からなる物質がたまって細くなると血栓ができやすくなります。この血栓が脳梗塞の原因になります。したがって再発予防では血栓ができにくくする必要があります。この血栓は動脈内でまず血小板という血液成分が凝集することによってできるため、この血小板の凝集を抑える抗血小板薬（いわゆる血液サラサラの薬：アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾール等）を投与することで脳梗塞の再発を予防します。多くの方は内科的治療のみで再発を予防できますが、動脈硬化による血管の狭窄（細いこと）が高度な場合や、血管が閉塞（詰まってしまうこと）している場合には、薬のみでは再発予防効果が十分ではなく外科的治療（頸動脈狭窄部に対する内膜剥離術やステント留置術、バイパス術など）が必要になる場合があります。手術治療の詳細に関しては別項で説明します。
③ 心原性脳塞栓症：
心臓内でつくられた血栓が脳の動脈に流れて脳の血管を詰めることで脳梗塞が起きるので、心臓内で血栓がつくられないようにすることで脳梗塞を予防します。心臓内で作られる血栓は、アテローム血栓性脳梗塞のような動脈硬化の際にできる血栓とは異なりフィブリンという物質の働きが主体となるため、これを抑制する抗凝固薬（抗血小板薬とは異なる血液サラサラの薬：ワルファリン、ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン等）が必要となります。